Successivamente alla rilevazione degli eventi indesiderati e quindi all´identificazione dei rischi, deve essere condotta una fase di analisi al fine di sviluppare azioni di controllo e rimozione dei rischi individuati. Essa può essere condotta su un singolo evento o su più eventi aggregati per natura, luogo o tempo di avvenimento. L´obiettivo è quello di individuare i fattori che hanno contribuito o causato il determinarsi dell´incidente o del near miss, cercando di risalire fino alle cause più lontane: le cause-radice. Possono essere utilizzate diverse tecniche; tra quelle più utilizzate nelle organizzazioni sanitarie con evidenze di efficacia in ambito internazionale, vi è la Root Cause Analysis (RCA).
Si tratta di uno strumento che permette di interpretare l´evento individuato in riferimento alle cause (soprattutto di tipo organizzativo) che l´hanno provocato, ai fini della prevenzione di rischio futuro attraverso azioni efficaci di miglioramento. Utilizzando una check list, vengono individuate le cause-radice di un evento, che sono poi classificate in uno schema di riferimento. L´accertamento delle cause, a sua volta, consente di decidere le azioni da intraprendere. Occorre tenere presente che le cause-radice non sono assimilabili tout court alle determinanti causali dell´evento (e alle effettive responsabilità collegabili), ma sono anche "insuccessi latenti", cioè per esempio, scarsa o scadente progettazione, controlli inefficaci, ecc., che di solito non hanno alcun effetto sugli accadimenti, ma semplicemente non sono in grado di prevenirli efficacemente.
La tecnica della RCA è costituita da una serie di fasi logiche di analisi e azione:
a cura di: Agenzia sanitaria e sociale regionale
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aggiornamento: 07 settembre 2011
